YZCR－2016－00027

永政發(fā)〔2016〕30號(hào)

永州市人民政府

關(guān)于印發(fā)《永州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》的通知

各縣區(qū)人民政府，各管理區(qū)，市政府各辦委局、各直屬單位：

《永州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。

永州市人民政府

2016年12月30日

永州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

第一章　總　則

第一條　根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號(hào)）和《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（湘政發(fā)〔2016〕29號(hào)）精神，為建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條　建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度遵循下列基本原則：

（一）堅(jiān)持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的方針；

（二）堅(jiān)持籌資水平、保障標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和各方承受能力相適應(yīng)；

（三）堅(jiān)持權(quán)利和義務(wù)相結(jié)合，居民個(gè)人繳費(fèi)和政府財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合；

（四）堅(jiān)持互助共濟(jì)，城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；

（五）堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余。

第二章　組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)

第三條　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行＂市級(jí)統(tǒng)籌，分級(jí)管理＂。

第四條　市人民政府負(fù)責(zé)統(tǒng)一制定全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策和相關(guān)配套文件，下達(dá)縣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作目標(biāo)任務(wù)并納入政府績(jī)效評(píng)估，督查指導(dǎo)各縣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作。

縣區(qū)人民政府負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的統(tǒng)籌部署，下達(dá)轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作任務(wù)并納入政府績(jī)效評(píng)估，督查落實(shí)本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的貫徹執(zhí)行和基金收支管理任務(wù)的完成。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)及待遇審核工作，下達(dá)村、社區(qū)年度參保繳費(fèi)目標(biāo)任務(wù)，督查指導(dǎo)村、社區(qū)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦工作。

村、社區(qū)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記、保費(fèi)收繳和政策宣傳咨詢等經(jīng)辦工作。

市人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保發(fā)展規(guī)劃、實(shí)施辦法和相關(guān)政策的擬定、基金運(yùn)行管理的督查指導(dǎo)和大病保險(xiǎn)、異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等工作?？h區(qū)人力資源和社會(huì)保障部門具體負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的業(yè)務(wù)管理和經(jīng)辦服務(wù)，負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬氖罩Ч芾恚?fù)責(zé)本轄區(qū)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為規(guī)范和監(jiān)管等工作。

財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，安排和落實(shí)財(cái)政補(bǔ)助資金，保障管理和經(jīng)辦工作經(jīng)費(fèi)。

衛(wèi)生計(jì)生部門負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)的行業(yè)準(zhǔn)入管理并監(jiān)督實(shí)施。組織實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)和監(jiān)督管理體系。

民政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)低保對(duì)象、特困供養(yǎng)人員的身份確認(rèn)及其參保繳費(fèi)資助，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的對(duì)接。

教育部門和高等院校負(fù)責(zé)做好大學(xué)生城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)工作。

發(fā)展改革、公安、審計(jì)、編制管理、藥品監(jiān)督等部門按照各自的工作職責(zé)，協(xié)助做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第三章　參保繳費(fèi)

第五條　本市行政區(qū)域內(nèi)除本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的下列人員應(yīng)當(dāng)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：

（一）具有本市戶籍的所有城鄉(xiāng)居民；

（二）在本市居住半年以上的非本市戶籍的城鄉(xiāng)居民；

（三）非本市戶籍的在校大中專學(xué)生；

（四）國家、省及我市規(guī)定的其他人員。

第六條　城鄉(xiāng)居民應(yīng)以家庭為單位按屬地原則整體到戶籍（外市長(zhǎng)期在永居住人員到居住地）所屬村、社區(qū)參保繳費(fèi)，在校大中專學(xué)生以學(xué)校為單位到學(xué)校所屬縣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。

第七條　城鄉(xiāng)居民按年度一次性足額繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，方可享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按省里規(guī)定執(zhí)行，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，2017年執(zhí)行150元/人的標(biāo)準(zhǔn)。

第八條　＂城鎮(zhèn)三無人員＂和＂農(nóng)村五保戶＂等特困供養(yǎng)人員的個(gè)人繳費(fèi)部分，由民政部門從醫(yī)療救助全額資助，統(tǒng)一劃撥至城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹳~戶。

城鄉(xiāng)低保對(duì)象的個(gè)人繳費(fèi)部分由民政部門按醫(yī)療救助政策規(guī)定比例給予補(bǔ)貼，具體補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)由縣區(qū)人民政府確定；對(duì)建檔立卡貧困人口中的非低保對(duì)象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分，通過財(cái)政扶貧專項(xiàng)補(bǔ)助資金給予補(bǔ)貼，具體補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)由縣區(qū)人民政府確定。但參保繳費(fèi)時(shí)參保人員先自行全額繳納。

第九條　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保堅(jiān)持多渠道籌資，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵(lì)有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。

第十條　每年的8月1日至11月30日為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保下一年度的參保繳費(fèi)期。為平穩(wěn)過渡，2017年度參保繳費(fèi)期為2016年10月1日至2017年2月28日。

第十一條　符合參保條件的新生兒自出生之日起60天內(nèi)（含60天）取得本市戶籍并按當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自出生之日起開始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇至當(dāng)年12月31日，在60天后參保繳費(fèi)的，自繳費(fèi)的第四個(gè)月起開始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇至當(dāng)年12月31日。

第十二條　符合參保條件的其他因戶籍變動(dòng)等客觀因素導(dǎo)致未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)參保繳費(fèi)的，在辦理相關(guān)手續(xù)后60天內(nèi)繳納當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從繳費(fèi)的當(dāng)月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇至當(dāng)年12月31日，在60天后參保繳費(fèi)的，自繳費(fèi)的第四個(gè)月起開始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇至當(dāng)年12月31日。

第十三條　城鄉(xiāng)居民在規(guī)定的繳費(fèi)期間未按時(shí)繳費(fèi)的，原則上不予補(bǔ)辦，當(dāng)年不得享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第四章　基金管理

第十四條　城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹩梢韵滤牟糠纸M成：

（一）城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）政府財(cái)政補(bǔ)助資金；

（三）基金利息收入；

（四）其他渠道籌集資金。

第十五條　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按照國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十六條　市、縣區(qū)政府應(yīng)將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助納入同級(jí)財(cái)政年度預(yù)算安排，并于當(dāng)年8月底以前按規(guī)定及時(shí)、足額撥付到位。

第十七條　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸺{入財(cái)政專戶，實(shí)行＂收支兩條線＂管理，獨(dú)立核算，專戶管理，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬你y行計(jì)息按相關(guān)政策享受優(yōu)惠利率。

第十八條　建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度：

（一）市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金按各縣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度籌資總額的5％每年提取，累計(jì)結(jié)余達(dá)到全市上年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度籌資總額的12％后不再提取。

（二）市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金由各縣區(qū)在每年9月底前一次性上解至市級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政專戶。

（三）同時(shí)具備下列條件的縣區(qū)，可申請(qǐng)使用市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金：

（1）城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饸v年累計(jì)結(jié)余出現(xiàn)政策性虧損；

（2）完成歷年收支目標(biāo)任務(wù)；

（3）各類上解資金歷年無拖欠；

（4）無非政策性待遇支出；

（5）國家、省、市規(guī)定的其他情形。

（四）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金出現(xiàn)市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金仍不足以解決的支付不足時(shí)，由縣區(qū)人民政府給予補(bǔ)貼。

第十九條　建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算周轉(zhuǎn)金制度：

（一）異地就醫(yī)結(jié)算周轉(zhuǎn)金用于各縣區(qū)參保人員在省、市異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算。

（二）各縣區(qū)按本縣區(qū)上年度異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算金額的120％于每年3月底前、9月底前將異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算周轉(zhuǎn)金分兩次上解至市級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政專戶?？h區(qū)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算周轉(zhuǎn)金出現(xiàn)不足使用的，由該縣區(qū)補(bǔ)足上解。

（三）年度終末，市、縣兩級(jí)對(duì)省、市異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算周轉(zhuǎn)金進(jìn)行年度平衡清算。

第五章　醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第二十條　每年1月1日至12月31日為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一個(gè)結(jié)算年度。

第二十一條　城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇主要包括政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、門診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和大病保險(xiǎn)醫(yī)療待遇。

第二十二條　一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為15萬元（不含城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償）。

第二十三條　一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保每次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為：

（一）市內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為200元；

（二）市內(nèi)二、三類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院為500元；

（三）市內(nèi)一類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院為1000元；

（四）市外省內(nèi)省級(jí)醫(yī)院按全省統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；

（五）省外省級(jí)以上（含省級(jí)）醫(yī)院比照省內(nèi)省級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)另行確定；

（六）其他市外醫(yī)院為1200元；

（七）一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)參保人員多次住院的，累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)以省內(nèi)省級(jí)醫(yī)院最高起付標(biāo)準(zhǔn)為限額。

第二十四條　參保人員在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金按以下比例支付：

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分由個(gè)人支付100％。

（二）起付標(biāo)準(zhǔn)以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下部分：

（1）市內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)由基金支付90％，由個(gè)人支付10％；

（2）市內(nèi)二、三類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院由基金支付80％，由個(gè)人支付20％；

（3）市內(nèi)一類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院由基金支付65％，由個(gè)人支付35％；

（4）市外醫(yī)院由基金支付55％，由個(gè)人支付45％。

（三）統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分，由個(gè)人自負(fù)100％。

第二十五條　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金對(duì)參保人員符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的合規(guī)生育醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行單病種管理，平產(chǎn)最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為1300元，低于1300元的按實(shí)支付，剖宮產(chǎn)視同普通疾病按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定進(jìn)行支付。

第二十六條　因突發(fā)疾病急診搶救轉(zhuǎn)為住院治療的，急診搶救醫(yī)療費(fèi)用與住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算；急診搶救死亡的，對(duì)政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，視同住院醫(yī)療費(fèi)用按政策規(guī)定報(bào)銷。

第二十七條　按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金籌資總額（即政府補(bǔ)助＋個(gè)人繳費(fèi)）15％左右的比例，建立門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金，用于解決參保人員政策范圍內(nèi)的普通門診和門診特殊病種醫(yī)療需求。

第二十八條　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診制度實(shí)行門診家庭賬戶和門診統(tǒng)籌相結(jié)合的模式：

（一）門診家庭賬戶每人每年可使用額度為30元，限家庭成員共同使用，年度結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)下一年度。

（二）門診家庭賬戶僅限于支付參保人員在聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和村衛(wèi)生室發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用。

（三）參保人員門診家庭賬戶使用完后，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)，由門診統(tǒng)籌基金支付60％，但一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額為每人每年200元，超出最高支付限額的門診醫(yī)療費(fèi)用由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。

第二十九條　參保人員因動(dòng)物咬傷未進(jìn)行住院治療的，其在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用給予一次性補(bǔ)助，最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為300元，低于300元的按實(shí)報(bào)銷。

第三十條　參保人員患有政策規(guī)定的需長(zhǎng)期服藥治療的門診特殊病種，由本人申請(qǐng)并經(jīng)批準(zhǔn)后可享受門診特殊病種待遇，門診特殊病種每年起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，200元以上部分由門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付80％。具體辦法由市人力資源和社會(huì)保障部門另行制定。

第三十一條　完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)制度，提高參?；颊咧卮蠹膊”Ｕ纤?。具體辦法根據(jù)《湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案》（湘政辦發(fā)〔2015〕92號(hào)）另行制定。

第三十二條　城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌管理。各縣區(qū)根據(jù)本縣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)按大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)在每年3月和8月底前將城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金分兩次足額上解至市級(jí)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。

第三十三條　參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費(fèi)用不屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的責(zé)任事故；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）境外及港、澳、臺(tái)地區(qū)就醫(yī)的；

（五）無正當(dāng)理由超過辦理時(shí)限的；

（六）國家、省和我市規(guī)定不予支付的其他情形。

第三十四條　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)。

第三十五條　參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的建檔立卡貧困人口、低保困難群眾和特殊困難人群的醫(yī)療保障，按省里有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十六條　經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后自負(fù)費(fèi)用仍有困難且符合醫(yī)療救助條件的患者和罕見重大疾病的患者，由民政等部門及時(shí)落實(shí)相關(guān)救助政策。

第六章　監(jiān)督管理

第三十七條　各級(jí)各部門應(yīng)當(dāng)切實(shí)加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金監(jiān)督管理，對(duì)違反《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定和基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策騙取、套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬男袨?，依法依規(guī)嚴(yán)厲查處。

第三十八條　人力資源和社會(huì)保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度實(shí)施、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)履行情況的監(jiān)督管理，建立市縣聯(lián)合聯(lián)動(dòng)管理運(yùn)行機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)基金收支管理工作的監(jiān)督檢查。

第三十九條　完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法。各級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，嚴(yán)格處理違規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為和不合理醫(yī)療費(fèi)用。建立健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制。

第四十條　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法履行經(jīng)辦職責(zé)，建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、基金安全和風(fēng)險(xiǎn)管理、內(nèi)部審計(jì)制度，嚴(yán)格履行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議情況的日常管理和檢查。

第四十一條　全面推行以總額控制為基礎(chǔ)的醫(yī)保付費(fèi)方式改革，積極推進(jìn)按病種付費(fèi)為主、按人頭付費(fèi)、床日付費(fèi)、總額預(yù)付為補(bǔ)充的復(fù)合式支付方式。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，推動(dòng)形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

第四十二條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格履行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，嚴(yán)格按照國家、省、市有關(guān)規(guī)定提供合理的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)行信息化管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)信息與醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的互通共享，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

第七章　經(jīng)辦能力建設(shè)

第四十三條　各級(jí)人民政府要加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦能力建設(shè)，加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道社會(huì)保障服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，落實(shí)辦公場(chǎng)所，保障醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管用車，合理配備與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理服務(wù)相適應(yīng)的人員編制，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)工作順利開展。

第四十四條　縣區(qū)人民政府按參保人員每人每年不低于2元的標(biāo)準(zhǔn)足額安排城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)工作專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，結(jié)合參保繳費(fèi)目標(biāo)任務(wù)完成情況按等次核撥。具體辦法由縣區(qū)制定。

第四十五條　各級(jí)財(cái)政要加大對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺(tái)建設(shè)和長(zhǎng)期運(yùn)行維護(hù)的投入，按照標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、資源共享、數(shù)據(jù)集中、服務(wù)延伸的原則建立健全覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)，推動(dòng)社會(huì)保障卡在城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)、即時(shí)結(jié)算等工作中的廣泛應(yīng)用。

第四十六條　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要完善管理運(yùn)行機(jī)制，逐步實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，規(guī)范優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)流程，不斷提高管理效率和服務(wù)水平。

第四十七條　深化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦方式改革。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)，實(shí)行由政府招標(biāo)確定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦的管理模式，支持承辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，通過醫(yī)療巡查、醫(yī)療費(fèi)用核查等形式，參與醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督，具體的管理服務(wù)辦法由市人力資源和社會(huì)保障部門另行制定。

第八章　附　則

第四十八條　因重大疫情、災(zāi)情及重大事故所發(fā)生的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府另行安排資金解決。

第四十九條　隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用變化的需要，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)可作相應(yīng)調(diào)整。

第五十條　本辦法自2017年1月1日起施行。原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策執(zhí)行至2016年12月31日止。