YZCR－2016－01034　

永政辦函〔2016〕92號

永州市人民政府辦公室

關(guān)于印發(fā)《永州市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實(shí)施方案》的通知

各縣區(qū)人民政府，各管理區(qū)，永州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)，市政府各辦委局，各直屬機(jī)構(gòu)：

現(xiàn)將《永州市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

永州市人民政府辦公室

2016年9月23日

永州市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實(shí)施方案

為實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益，推動醫(yī)療保險事業(yè)可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）和《湖南省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實(shí)施意見》（湘政發(fā)〔2016〕14號）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、目標(biāo)任務(wù)

按照＂統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理＂的總體要求，本著＂對接、平穩(wěn)、便捷、規(guī)范＂的工作原則，整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度，在2016年底前建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，努力實(shí)現(xiàn)保障更加公平、管理服務(wù)更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效的目標(biāo)，推動我市基本醫(yī)療保險事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。

二、基本原則

（一）統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)發(fā)展。把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合納入全民基本醫(yī)療保險體系發(fā)展和深化醫(yī)改全局，統(tǒng)籌安排，合理規(guī)劃，突出醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥＂三醫(yī)＂聯(lián)動，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險等醫(yī)療保障項(xiàng)目的政策銜接，強(qiáng)化制度的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。

（二）立足基本、保障公平。立足經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民負(fù)擔(dān)和基金承受能力，充分考慮并逐步縮小城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差異，保障城鄉(xiāng)居民平等享有基本醫(yī)保待遇，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。

（三）上下聯(lián)動、有序推進(jìn)。按照先整合管理職能、再規(guī)范政策制度和提升管理服務(wù)的步驟，市、縣區(qū)（管理區(qū)）兩級同步開展整合工作，加強(qiáng)工作銜接，積極穩(wěn)妥、協(xié)同推進(jìn)，確保管理和經(jīng)辦隊(duì)伍不亂、工作有序過渡，確保居民參保繳費(fèi)和就醫(yī)報銷不受影響，確?；鸢踩暾椭贫绕椒€(wěn)運(yùn)行。

（四）完善機(jī)制、提升效能。堅持管辦分開，落實(shí)政府責(zé)任，完善管理運(yùn)行機(jī)制，深入推進(jìn)支付方式改革，提升醫(yī)保資金使用效益和經(jīng)辦管理服務(wù)效能。

三、整合工作內(nèi)容

（一）整合職能及機(jī)構(gòu)人員

將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合管理和經(jīng)辦職能整合歸口到人力資源和社會保障部門。按照＂編隨事走、人隨編走＂的原則，將市、縣區(qū)（管理區(qū)）新農(nóng)合管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、編制、人員整體劃轉(zhuǎn)同級人力資源和社會保障部門，建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

1、2016年9月中旬，將市衛(wèi)生計生部門負(fù)責(zé)新農(nóng)合行政管理和經(jīng)辦服務(wù)的職責(zé)、機(jī)構(gòu)和人員編制一并劃轉(zhuǎn)至市人力資源和社會保障部門，人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的政策制定、綜合管理、監(jiān)督檢查、基金管理和支付結(jié)算等工作，具體機(jī)構(gòu)編制事項(xiàng)按程序研究確定，人員劃轉(zhuǎn)由機(jī)構(gòu)編制、人力資源和社會保障和衛(wèi)生計生部門研究確定。

2、2016年9月下旬，將縣區(qū)（管理區(qū)）衛(wèi)生計生部門負(fù)責(zé)新農(nóng)合行政管理職責(zé)的機(jī)構(gòu)和人員編制一并劃轉(zhuǎn)至縣區(qū)（管理區(qū)）人力資源和社會保障部門，縣區(qū)（管理區(qū)）人力資源和社會保障部門明確相應(yīng)的內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)履行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的行政管理職責(zé)。將縣區(qū)（管理區(qū)）衛(wèi)生計生部門負(fù)責(zé)新農(nóng)合經(jīng)辦職責(zé)的機(jī)構(gòu)成建制劃轉(zhuǎn)至縣區(qū)（管理區(qū)）醫(yī)療生育保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，合并成立縣區(qū)（管理區(qū)）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險相關(guān)經(jīng)辦服務(wù)工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）可在規(guī)定的限額內(nèi)設(shè)置城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理服務(wù)站，也可與其他站所綜合設(shè)置，實(shí)行縣鄉(xiāng)（街道）共管、以鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）管理為主的體制。

3、2016年9月底前，市、縣區(qū)（管理區(qū)）要及時做好機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制、在崗人員及聘用人員劃轉(zhuǎn)的后續(xù)管理工作，并嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定做好資產(chǎn)、資金、文書檔案、數(shù)據(jù)資料（含紙質(zhì)和電子文檔）等移交工作。

（二）整合政策制度

1、按照＂六個統(tǒng)一＂的基本要求，將除城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民全部納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保范疇，2017年按不低于570元/人（其中個人繳費(fèi)不低于150元）的籌資標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一參保繳費(fèi)。綜合考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療資源狀況、醫(yī)療消費(fèi)水平、物價指數(shù)等差異性因素，基本按照＂就高不就低＂的原則，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等待遇標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一醫(yī)保目錄和定點(diǎn)協(xié)議管理，實(shí)現(xiàn)＂基本保障、促進(jìn)公平＂。

2、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基本政策和管理辦法由市人民政府另行統(tǒng)一制定，全市統(tǒng)一執(zhí)行。

3、做好新老政策制度運(yùn)行的平穩(wěn)過渡，妥善處理因原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的差異而導(dǎo)致的個案問題。做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與大病保險、醫(yī)療救助制度的銜接。

（三）整合基金

1、2016年9月底前，市、縣區(qū)（管理區(qū)）人民政府要安排對本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金進(jìn)行審計，對基金存在缺口的，要積極妥善解決。

2、2016年9月底前，在對新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；疬M(jìn)行審計的基礎(chǔ)上，做好基金財務(wù)的安全移交和平穩(wěn)過渡工作。整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金，歸并建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金專戶（財政專戶、收入戶和支出戶）。

3、嚴(yán)格執(zhí)行基金監(jiān)督制度，強(qiáng)化部門和社會監(jiān)督。人力資源和社會保障部門要對基金的收支、管理和投資運(yùn)營情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，定期向社會公布基金籌集、使用和結(jié)余情況。財政、審計部門要按照各自職責(zé)，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的收支、管理和投資運(yùn)營情況實(shí)施監(jiān)督。

（四）整合信息系統(tǒng)

1、2016年9月底前，將全市衛(wèi)生計生部門數(shù)據(jù)集中的新農(nóng)合信息系統(tǒng)（包括市級結(jié)算平臺和所有縣區(qū)（管理區(qū)）的新農(nóng)合結(jié)算系統(tǒng)）整體移交至人力資源和社會保障部門。在整合過渡期內(nèi)，新農(nóng)合信息系統(tǒng)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)并行運(yùn)行，業(yè)務(wù)辦理不受影響。

2、2016年9月底前，按照標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、資源共享、數(shù)據(jù)集中、服務(wù)延伸的原則，制定全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)硬件網(wǎng)絡(luò)建設(shè)方案，并抓緊完成硬件設(shè)備招標(biāo)采購，盡快實(shí)施到位。在對原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行改造、優(yōu)化和升級的基礎(chǔ)上，整合建成新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)。自2017年1月1日起（含2017年參保繳費(fèi)期間），全市統(tǒng)一使用升級后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)。

3、市、縣區(qū)（管理區(qū)）人民政府要加大醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺建設(shè)和長期運(yùn)行維護(hù)的投入，形成穩(wěn)定可靠的財政投入機(jī)制。統(tǒng)籌推進(jìn)全市各級社會保障平臺信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)與所有經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對接。推廣＂互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)保＂益民服務(wù)。推動社會保障卡在城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)、即時結(jié)算等工作中的廣泛應(yīng)用，做好與居民健康卡之間數(shù)據(jù)和功能的互補(bǔ)共享。

四、提升服務(wù)效能

（一）提升管理經(jīng)辦能力。市、縣區(qū)（管理區(qū)）人力資源和社會保障部門要加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的管理，整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦資源，建立健全全市各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道社會保障服務(wù)平臺建設(shè)，提高服務(wù)能力。有條件的可以采取政府購買服務(wù)的方式，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保村級協(xié)管員制度。各地要根據(jù)工作需求合理配備編制人員，優(yōu)化隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，提升業(yè)務(wù)技能，落實(shí)辦公場所，規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)流程，逐步實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。

（二）完善管理運(yùn)行機(jī)制。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行?。⑹屑壗y(tǒng)籌、分級管理＂。全市統(tǒng)一政策制度，制定基金收支管理辦法和考核標(biāo)準(zhǔn)，明確縣級人民政府的管理責(zé)任，建立市級風(fēng)險調(diào)劑金，提高基金整體抗風(fēng)險能力。縣區(qū)（管理區(qū)）負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗罩Ч芾?，執(zhí)行和落實(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)政策和規(guī)定。實(shí)行＂業(yè)務(wù)統(tǒng)一、分級經(jīng)辦＂。全市統(tǒng)一業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，統(tǒng)一組織實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險，實(shí)行全市統(tǒng)一的異地就醫(yī)即時結(jié)算辦法，建立市級結(jié)算平臺和異地就醫(yī)結(jié)算周轉(zhuǎn)金制度，實(shí)現(xiàn)全市范圍內(nèi)就醫(yī)即時結(jié)算，做好省內(nèi)和跨省異地就醫(yī)即時結(jié)算工作?？h區(qū)（管理區(qū)）負(fù)責(zé)做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)經(jīng)辦服務(wù)工作。實(shí)行＂數(shù)據(jù)集中、分級建設(shè)＂。全市統(tǒng)一信息管理，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保數(shù)據(jù)集中和處理中心?？h區(qū)（管理區(qū)）負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)管理維護(hù)相關(guān)工作。

（三）完善支付方式。全面推行以總額控制為基礎(chǔ)的醫(yī)保付費(fèi)方式改革，積極推進(jìn)按病種付費(fèi)為主、按人頭付費(fèi)、床日付費(fèi)、總額預(yù)付為補(bǔ)充的復(fù)合支付方式，逐步健全風(fēng)險控制和費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制。建立健全醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，健全完善藥品集中采購辦法，推動形成合理的醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法，強(qiáng)化服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價機(jī)制和動態(tài)準(zhǔn)入退出機(jī)制。探索建立基層首診和雙向轉(zhuǎn)診就醫(yī)管理機(jī)制，明確首診、轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任，推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，逐步形成分工合理的就醫(yī)格局。

（四）強(qiáng)化監(jiān)督管理。根據(jù)省廳制定的《基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》，強(qiáng)化醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用。衛(wèi)生計生部門要切實(shí)履行行政管理責(zé)任，全面加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)和醫(yī)療服務(wù)行為。人力資源和社會保障部門要充分運(yùn)用協(xié)議管理以及信息化手段，推進(jìn)醫(yī)保智能審核和實(shí)時監(jiān)控，切實(shí)加強(qiáng)對醫(yī)保和醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督檢查，督促嚴(yán)格履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，依法依規(guī)嚴(yán)厲查處套取、騙取醫(yī)療保險基金的行為。

五、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

（一）加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。市、縣區(qū)（管理區(qū)）人民政府要成立整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度協(xié)調(diào)小組，由分管人力資源和社會保障工作的政府負(fù)責(zé)人任組長，醫(yī)改辦和機(jī)構(gòu)編制、發(fā)改、民政、財政、人力資源和社會保障、衛(wèi)生計生、審計等相關(guān)部門為成員單位，加強(qiáng)對整合工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，及時研究解決整合工作中的具體問題，重大問題提交醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組研究確定。

（二）明確責(zé)任分工。醫(yī)改辦負(fù)責(zé)加強(qiáng)制度整合與統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，協(xié)調(diào)相關(guān)部門做好制度整合的跟蹤評價、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和推廣工作；機(jī)構(gòu)編制部門負(fù)責(zé)管理和經(jīng)辦職能調(diào)整、機(jī)構(gòu)編制劃轉(zhuǎn)工作；發(fā)改部門負(fù)責(zé)整合工作與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展規(guī)劃、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)事項(xiàng)的協(xié)調(diào)和銜接；民政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)低保對象、特困供養(yǎng)人員身份確認(rèn)及其參保繳費(fèi)的資助工作，做好城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的對接工作；財政部門負(fù)責(zé)新農(nóng)合基金移交監(jiān)督和納入財政專戶管理，統(tǒng)一補(bǔ)助資金渠道，安排參保補(bǔ)助資金，以及管理和經(jīng)辦工作經(jīng)費(fèi)保障工作；人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)整合工作的組織實(shí)施，以及新農(nóng)合職能、機(jī)構(gòu)、人員、基金、資產(chǎn)、檔案等接收工作，負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度及配套文件的起草制定；衛(wèi)生計生部門負(fù)責(zé)整合過渡期新農(nóng)合參保人員待遇保障、隊(duì)伍穩(wěn)定工作，配合做好新農(nóng)合職能、機(jī)構(gòu)、人員、基金、資產(chǎn)、檔案、信息數(shù)據(jù)等移交工作，督促指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療服務(wù)；審計部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金的審計工作。

（三）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。要堅持正確的輿論導(dǎo)向，大力宣傳整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的重要意義、制度整合后的具體政策和經(jīng)辦服務(wù)流程，及時準(zhǔn)確解讀政策，妥善回應(yīng)公眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，努力營造整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的良好氛圍。

六、本實(shí)施辦法自印發(fā)之日起實(shí)施。