永州市醫(yī)療救助實施細則

第一章　總  則

第一條　為進一步健全完善醫(yī)療救助制度，規(guī)范全市醫(yī)療救助政策，根據(jù)《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)〈湖南省醫(yī)療救助辦法〉的通知》（湘政辦發(fā)〔2021〕62號）等文件精神，結(jié)合工作實際，制定本實施細則。

第二條　醫(yī)療救助是基本醫(yī)療三重保障的兜底保障制度，公平覆蓋醫(yī)療費用負擔較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，通過政府資助困難群眾參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，實施住院醫(yī)療救助和門診醫(yī)療救助，最大限度防止困難群眾因病返貧、因病致貧。

第三條　醫(yī)療救助遵循下列基本原則：

（一）堅持政府主導、部門協(xié)作，構(gòu)建良好工作格局；

（二）堅持收支平衡、保障適度，救助水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應；

（三）堅持多措并舉、分層保障，醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、大病保險、補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險有效銜接、形成合力；

（四）堅持公平公正、依法公開，主動接受各方監(jiān)督；

（五）堅持市級統(tǒng)籌、分級管理，合理劃分市縣權(quán)責。

第四條　各級各部門職責如下：

（一）市人民政府負責統(tǒng)籌全市醫(yī)療救助工作，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，合理確定全市醫(yī)療救助具體政策，規(guī)范工作流程；

（二）縣市區(qū)人民政府（管理區(qū)、永州經(jīng)開區(qū)管委會，下同）負責實施本地區(qū)醫(yī)療救助工作；

（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處，下同）負責轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療救助申請受理、調(diào)查核實和基礎資料審核等工作；

（四）醫(yī)療保障部門具體負責醫(yī)療救助工作的組織實施；

（五）民政部門負責特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、困難重度殘疾人的認定，做好低收入人口的監(jiān)測，會同相關(guān)部門做好因病致貧重病患者認定和相關(guān)信息共享，支持慈善救助發(fā)展；

（六）財政部門負責醫(yī)療救助資金的籌集和監(jiān)督管理；

（七）鄉(xiāng)村振興部門負責做好防止返貧監(jiān)測對象（即脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴重困難戶）的監(jiān)測和基礎信息共享；

（八）退役軍人事務部門負責退役軍人和其他優(yōu)撫對象基礎信息的確認； 

（九）殘疾人聯(lián)合會根據(jù)全國殘聯(lián)信息化服務平臺統(tǒng)計信息確認持證殘疾人殘疾類別、等級等基礎信息；

（十）衛(wèi)生健康部門負責加強對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務行為的監(jiān)督管理，規(guī)范診療路徑，促進分級診療；

（十一）審計部門負責對醫(yī)療救助資金管理和使用情況的審計。

第二章　醫(yī)療救助對象范圍

第五條　醫(yī)療救助對象分為三類：

（一）一類救助對象為特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童（以下統(tǒng)稱一類救助對象）；

（二）二類救助對象為最低生活保障對象、重度殘疾人、最低生活保障邊緣家庭成員和納入監(jiān)測范圍的防止返貧監(jiān)測對象（以下統(tǒng)稱二類救助對象）；

（三）三類救助對象為不符合一類、二類救助對象條件，但因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的因病致貧大病患者（以下統(tǒng)稱三類救助對象）。

第六條　第三類救助對象申請醫(yī)療救助，原則上應符合下列標準之一：

（一）向戶籍所在地醫(yī)療保障部門提出醫(yī)療救助申請之前12個月的家庭人均可支配收入較低，其除基本住房、基本生活必需品之外的家庭財產(chǎn)不足以支付醫(yī)療費用自負部分的重病患者；

（二）個人年度醫(yī)保政策范圍內(nèi)自負醫(yī)療費用達到其家庭年可支配總收入的50%以上、因病致貧的大病患者。

第三章　醫(yī)療救助方式和標準

第七條　醫(yī)療救助堅持盡力而為、量力而行，根據(jù)資金籌集情況、政策范圍內(nèi)個人自負醫(yī)療費用、患病家庭負擔能力等因素合理確定標準，分類分檔確定救助比例和年度救助限額，根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平逐步提高標準。

第八條　醫(yī)療救助的支付范圍包括：救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、補充醫(yī)療保險等報銷后，符合基本醫(yī)療保險政策支付范圍的自負費用；國家規(guī)定納入醫(yī)療保障范圍的罕見病醫(yī)療費用負擔（包括基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)維持診療必需的醫(yī)療費用、罕見病特殊藥品費用）。下列醫(yī)療費用不納入救助范圍：

（一）到非醫(yī)保協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)、購藥的費用或無正當理由未經(jīng)轉(zhuǎn)診程序到市域外就醫(yī)的醫(yī)療費用（危急重癥搶救、長期外地居住患者除外）；

（二）保健、整形美容等發(fā)生的醫(yī)療費用；

（三）交通、醫(yī)療事故等依法應由第三方承擔支付責任的醫(yī)療費用；

（四）法律法規(guī)及政策規(guī)定的其他情形。

第九條　參保資助。對一類救助對象和二類救助對象中的重度殘疾人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分給予全額資助；對其他二類救助對象（不含重度殘疾人）參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分按照50%比例給予資助。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保繳費期對醫(yī)療救助對象實行同繳同補，個人只需按規(guī)定繳納個人應繳部分資金；在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保繳費期結(jié)束以后新增的各類困難人員不納入當年參保繳費的資助范圍。

第十條　住院醫(yī)療救助。救助對象年度累計住院發(fā)生屬于醫(yī)療救助政策支付范圍內(nèi)，達到救助標準以上、10萬元以內(nèi)的個人自負醫(yī)療費用部分，按一定比例救助。

（一）一類救助對象：不設起付線，按照90%比例給予救助。

（二）二類救助對象：起付線為1200元（以后年度根據(jù)實際情況動態(tài)調(diào)整），按照70%比例給予救助。

（三）三類救助對象：起付線為6000元（以后年度根據(jù)實際情況動態(tài)調(diào)整），按照50%比例給予救助。

（四）對符合醫(yī)療救助條件的困難退役軍人，在年度救助限額內(nèi)，對照同類困難人員醫(yī)療救助標準提高10%比例給予救助。

第十一條　門診醫(yī)療救助?；悸圆⌒枰L期服藥和患重特大疾病需要長期門診治療的醫(yī)療救助對象，個人年度累計門診政策范圍內(nèi)自負醫(yī)療費用較高，達到救助標準以上部分的金額，按一定比例救助。 

（一）特殊疾病門診救助。按照特殊疾病門診病種范圍實行救助，年度救助限額不超過8000元。一類救助對象不設起付線，年度限額內(nèi)個人政策范圍內(nèi)自負醫(yī)療費用按照90%比例給予救助；二類救助對象起付線為1000元，年度限額內(nèi)個人政策范圍內(nèi)自負醫(yī)療費用按照50%比例給予救助。

（二）重特大疾病門診醫(yī)療救助?；紣盒阅[瘤放（化）療期、器官移植后抗排異治療、尿毒癥透析以及國家和省規(guī)定的其他重特大疾病病種，需要長期門診治療的（藥店購藥除外），按照相應類別救助對象住院醫(yī)療救助標準執(zhí)行，納入住院醫(yī)療救助年度限額范圍。

第十二條　再救助制度。對基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助三重制度支付后，政策范圍內(nèi)年度累計個人負擔醫(yī)療費用超過6000元（以后根據(jù)實際情況動態(tài)調(diào)整），且有返貧致貧風險的人員，經(jīng)規(guī)范的申請、審核程序，按照50%的比例進行再救助，防止發(fā)生因病返貧致貧。

第四章　醫(yī)療救助的申請、確認和結(jié)算支付

第十三條　一類、二類救助對象由縣級醫(yī)療保障部門在醫(yī)保系統(tǒng)中標識身份，市域內(nèi)就醫(yī)憑本人身份證和相關(guān)資料在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)直接享受醫(yī)療救助待遇，應由醫(yī)療救助資金支付的費用，由醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定即時結(jié)算。經(jīng)轉(zhuǎn)診程序到市域外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，由一類、二類對象提供必要的病史資料、轉(zhuǎn)診審批材料、醫(yī)療費用結(jié)算材料、社?？ê蜕矸葑C明等資料，向所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）提出書面申請，經(jīng)縣級醫(yī)療保障部門審核后按規(guī)定報銷醫(yī)療救助費用；一類、二類救助對象認定地和戶籍地不一致的，向認定地所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）提出救助申請。

第十四條　第三類救助對象和再救助對象，經(jīng)申請、公示、審核后按次享受醫(yī)療救助待遇。第三類救助對象和再救助對象申請醫(yī)療救助流程如下：持相關(guān)證件和民政、鄉(xiāng)村振興部門認定證明材料，提供本年度必要的病史證明材料和醫(yī)療費用結(jié)算單據(jù)，到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）提出書面申請，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）在受理醫(yī)療救助申請后的10個工作日內(nèi)完成入戶調(diào)查和基礎資料審核；縣級醫(yī)療保障部門接到申報材料后，在10個工作日內(nèi)完成審核?？h級醫(yī)療保障部門在完成審核后10個工作日內(nèi)將救助資金匯入救助對象銀行賬戶。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府應當在每季度末，根據(jù)縣級醫(yī)療保障部門當季審批的救助對象救助實施情況，在救助對象居住地（村、社區(qū)）固定公示欄進行公示，公示期為5個工作日，接受社會監(jiān)督。

如遇突發(fā)性重特大疾病患者，應特事特辦、及時審核。對不符合救助條件的，要書面說明理由，并通知申請人。

第十五條　三類救助對象達到一類、二類救助對象納入標準，自納入當日起按一類或二類救助對象救助標準給予醫(yī)療救助，不重新計算起付線和救助限額；三類救助對象每年首次申請醫(yī)療救助時，應重新進行調(diào)查認定。

第十六條　一類、二類救助對象在市域內(nèi)醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，實行基本醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算，只需支付自負部分費用，應由醫(yī)療救助資金支付部分，醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)先行墊付，再由醫(yī)療保障部門定期結(jié)算。

第十七條　各地要依托國家醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺，建立醫(yī)療救助臺賬，統(tǒng)一規(guī)范各類救助對象身份標識，健全醫(yī)保與民政、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門信息共享機制，將各類救助對象納入防止返貧、致貧監(jiān)測范圍，重點監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負擔仍然較重的低收入家庭成員和防止返貧監(jiān)測對象，掌握其醫(yī)療費用支出和個人負擔情況，及時更新基礎數(shù)據(jù)，按規(guī)定落實醫(yī)療救助待遇。

第五章　資金籌集與管理

第十八條　醫(yī)療救助資金通過財政預算、福彩公益金、社會捐贈等多渠道籌集。各級醫(yī)療保障部門要根據(jù)救助對象規(guī)模、救助標準、醫(yī)藥費增長等因素科學測算醫(yī)療救助資金需求。各級財政部門根據(jù)資金需求以及上級財政補助資金和社會捐贈資金情況，結(jié)合本地財力，統(tǒng)籌安排本級財政醫(yī)療救助資金，并納入預算管理。

第十九條　市級財政部門會同醫(yī)療保障部門根據(jù)《湖南省醫(yī)療救助補助資金管理辦法》（湘財社〔2021〕1號）等有關(guān)文件規(guī)定，按照因素法分配市本級及轄區(qū)醫(yī)療救助資金。

第二十條　各地要加強醫(yī)療救助資金使用管理，確保安全使用、管理規(guī)范。對脫貧攻堅期間農(nóng)村建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障相關(guān)政策和項目的資金加強整合，全面實行基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助三重保障，實現(xiàn)全市范圍內(nèi)政策、管理、服務基本統(tǒng)一。

第二十一條　各地應堅持“量入為出、收支平衡、結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)”的原則，對救助對象及時實施醫(yī)療救助。資助救助對象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補助資金，在集中參保繳費期結(jié)束后一個月內(nèi)，縣級醫(yī)療保障部門提出申請，經(jīng)財政部門審核后由相關(guān)職能部門核撥至基本醫(yī)療保險基金賬戶。“一站式”結(jié)算需要的醫(yī)療救助資金，醫(yī)療保障部門提出申請，經(jīng)財政部門審核后由相關(guān)職能部門或單位定期核撥至“一站式”結(jié)算資金專戶，醫(yī)療保障部門按規(guī)定及時撥付至協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)資金賬戶。其余醫(yī)療救助資金按規(guī)定程序?qū)徍?，并按?guī)定及時匯入救助對象銀行賬戶。對按政策規(guī)定應當通過財政補貼資金“一卡通”系統(tǒng)發(fā)放的醫(yī)療救助資金，應嚴格通過“一卡通”系統(tǒng)發(fā)放。

第六章　保障措施

第二十二條　各縣市區(qū)人民政府要加強醫(yī)療救助工作的管理，為醫(yī)療救助工作開展提供必要的組織條件和物資保證，按照醫(yī)療救助對象的數(shù)量、人員結(jié)構(gòu)等因素健全完善醫(yī)療救助工作機制，落實工作經(jīng)費，保障醫(yī)療救助工作的順利開展。

第二十三條　建立健全醫(yī)療救助績效評價考核體系，將醫(yī)療救助資金納入醫(yī)療保障基金一體化監(jiān)管范圍，加強監(jiān)督檢查，增強約束力和工作透明度。健全責任追究機制，嚴肅查處擠占、挪用、虛報、冒領醫(yī)療救助資金等違規(guī)違紀違法行為。

第二十四條　醫(yī)療救助對象采取虛報、隱瞞、偽造或以其他不正當手段騙取醫(yī)療救助資金的，不予批準或停止實施救助；已經(jīng)發(fā)放的，由醫(yī)療保障部門全額追繳并處理；涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。

第七章　附  則

第二十五條　醫(yī)療救助申請表、資料清單、入戶調(diào)查報告等，由市級醫(yī)療保障部門根據(jù)本實施細則另行制發(fā)。

第二十六條　本實施細則自2022年1月1日起施行。以往文件規(guī)定與本實施細則不一致的，以本實施細則為準。