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      1. 設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書
        • 2015-10-19 13:06
        • 來源: 永州市人民政府門戶網(wǎng)站
        • 發(fā)布機(jī)構(gòu):
        • 【字體:   

        設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書

          被申請機(jī)關(guān):

          設(shè)置單位(人):                地址:

          聯(lián)系人:                     聯(lián)系方式:

          名    稱:

          類    別:

          選    址:

          所有制形式:

          經(jīng)營性質(zhì):

          床位(牙椅):

          服務(wù)對象:

          診療科目:

          投資總額:

          其  他:

          提交文件目錄:

          (1)選址報告;                         (    )

          (2)可行性研究報告;                   (    )

          (3)設(shè)置申請單位(人)的基本情況證明;   (    )

          (4)

          (5)

          (6)

          (7)

          (8)

          設(shè)置單位(人):            (章)

          年    月    日

          填寫說明:1.被申請機(jī)關(guān):填寫設(shè)置審批機(jī)關(guān);2.設(shè)置單位(人):填寫擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級主管單位或出資人;3.地址:填寫設(shè)置單位(人)的法定地址,個人填寫家庭地址;4.類別:按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》第三條填報相應(yīng)類別;5.名稱:填寫申請的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱;6.選址:擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址;7.所有制形式:從下列形式中選擇相應(yīng)項目填報:(只能填一個)a、全民b、集體c、私人d、中外合資(合作)e、其他;8.經(jīng)營性質(zhì):填寫政府辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性;9.床位(牙椅):填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù);10.服務(wù)對象:(只能填報一個)a、社會b、內(nèi)部;11.診療科目:完整填寫申請的一級、二級科目;12.提交文件目錄:按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。

          法定代表人(主要負(fù)責(zé)人):

          備注

        設(shè)置所在地市、縣(區(qū))

        衛(wèi)生局

        意  見

        簽字:                     年    月    日

        審 查

        人  員

        意  見

        簽字:                     年    月    日

        主 管

        領(lǐng) 導(dǎo)

        意 見

        簽字:                    年    月    日

        廳(局)長

        核  批

          簽字:                    年    月    日


        資  信  證  明

        設(shè)置單位(人)

          地       址

          資金總額:                     萬元。

          其    中: 固定資金:           萬元;流動資金:          萬元

        固定資金來源

        構(gòu)成和數(shù)額

        流 動 資 金

        來源和數(shù)額

        主 管 財 務(wù)

        單 位 證 明

           經(jīng)審查,情況屬實,同意將固定資金          萬元和流動資金          萬元作為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊資金(資本)。我單位對上述注冊資金(資本)的真實性承擔(dān)責(zé)任。

          負(fù)責(zé)人簽字:          

          年   月   日(公章)

        財政部門

        或其認(rèn)定

        部門意見

          審查意見:

          負(fù)責(zé)人簽字:         

          年    月   日(公章)

        附    注

          流動資金來源按照會計科目具體項目填寫

          注:無上級主管部門的設(shè)備單位或者個人,應(yīng)當(dāng)提交銀行出具的資信證明。


        醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人任職證明

        ___________________衛(wèi)生廳(局):

        茲證明             同志具備完全民事行為能力,符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》規(guī)定的條件,經(jīng)正式任命(選舉、選聘)擬在                             擔(dān)任             

        職務(wù),是該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人,按照規(guī)定代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使職權(quán)。該同志不屬(屬)黨和國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體干部或離退休干部兼職。

                兼任其他職務(wù)情況:

                                          特此證明

        人事主管部門(章)                上級主管部門(章)

                                                   年  月  日

          注:另附法定代表人的任職文件和原任職務(wù)的免職文件。

        ______________________醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽字表

        姓   名

        職 務(wù)

        人事關(guān)系

        所在單位

        電 話

        工作單位

        地    址

        電 話

        家庭住址

        電 話

        簽  字

           年   月   日

        人事關(guān)系所在單位

           (章)

            年   月   日

        身份證復(fù)印件:

        本醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章:        

        法定代表人印章:                   

                                                        年   月   日


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