永政辦函〔2015〕110號

永州市人民政府辦公室

轉發(fā)市民政局等部門

關于進一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作意見的通知

各縣區(qū)人民政府，各管理區(qū)，永州經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)，市直有關單位：

市民政局、市財政局、市人社局、市衛(wèi)計委、市政府金融辦《關于進一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作意見》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)轉發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

永州市人民政府辦公室

2015年10月28日

關于進一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作意見

市民政局  市財政局 市人社局

市衛(wèi)計委  市政府金融辦

為全面落實《社會救助暫行辦法》，健全社會救助體系，充分發(fā)揮醫(yī)療救助在“托底線、救急難”方面的重要作用，根據(jù)《國務院辦公廳轉發(fā)民政部等部門關于進一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作意見的通知》（國辦發(fā)〔2015〕30號）和湖南省民政廳、財政廳、人社廳、衛(wèi)計委、保監(jiān)局《關于貫徹落實國辦發(fā)〔2015〕30號文件進一步做好全省醫(yī)療救助工作的通知》（湘民發(fā)〔2015〕25號）精神，現(xiàn)就我市進一步完善醫(yī)療救助制度、全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作提出如下意見：

一、明確目標任務

在醫(yī)療救助制度已經(jīng)實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、合并運行的前提下，結合實際，進一步完善基本醫(yī)療救助制度，科學設定救助檔次和標準，提高救助水平，保障困難群眾的基本醫(yī)療權益；在2015年年底前全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作，竭力幫助罹患重大疾病的困難群眾解急救難，防止發(fā)生沖擊社會道德和心理底線的事件。

二、明確醫(yī)療救助范圍

最低生活保障家庭成員和特困供養(yǎng)人員為醫(yī)療救助重點救助對象。同時，要逐步將低收入家庭的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者等困難群眾（以下統(tǒng)稱低收入救助對象），以及縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員納入救助范圍。

三、完善醫(yī)療救助內容和方式

（一）規(guī)范資助救助

各級民政部門要對重點救助對象參保參合的個人繳費部分給予資助。其中特困供養(yǎng)人員給予全額資助（由財政特補全額參保的城鎮(zhèn)三無人員除外），由縣區(qū)民政部門根據(jù)供養(yǎng)人數(shù)（以審批在冊發(fā)放供養(yǎng)金人數(shù)為準）和個人繳費標準，編制資助對象名冊將資助資金直接劃轉縣級醫(yī)?；蜣r(nóng)合經(jīng)辦機構，統(tǒng)一辦理參保參合手續(xù)。醫(yī)保或農(nóng)合經(jīng)辦機構收到資助款項后，應當根據(jù)民政部門提供的名冊，逐人制發(fā)參?；騾⒑献C件，并通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)社會救助和勞動保障事務中心發(fā)放到人。低保家庭成員個人繳費（參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的指個人繳費標準減除財政特補后的自負部分）的資助比例，由縣區(qū)民政部門根據(jù)本地籌資情況，按不低于個人繳費標準的30%確定，在醫(yī)保和農(nóng)合的年度繳費時間內，按當月審批在冊發(fā)放低保金人員名單將資助資金一次性單獨打卡發(fā)放到資助對象的低保金領取存折，受托金融機構在存折上注明“資助參保（合）”項目名稱，由低保對象自行全額繳費參保。凡獲得民政部門資助后，因本人未按時繳費參合參保的，不予受理其醫(yī)療救助申請。

（二）完善門診救助

1、明確門診救助范圍、類型和標準。門診救助只適用于重點救助對象。根據(jù)救助對象的具體情況分為特殊慢性病門診救助、重特大疾病門診救助。具體內容和標準如下：

（1）特殊慢性病門診救助。各地根據(jù)本地實際，在湘民發(fā)〔2015〕25號文件所列的高血壓病、糖尿病、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎、再生障礙性貧血、重癥肌無力、垂體瘤、血友病、重性精神病（精神分裂、分裂性感情障礙、偏執(zhí)性精神障礙、雙相情感障礙、癲癇所致的精神障礙、嚴重精神發(fā)育遲滯）、肺結核病等11個病種中選擇部分病種開展特慢病門診救助，救助標準不超過500元/年。

（2）重特大疾病門診救助。對患惡性腫瘤、肝移植術后、腎移植術后、尿毒癥透析等大病的低保家庭成員，年度內沒有住院的，給予大病門診救助。其中，納入醫(yī)保和農(nóng)合特殊門診政策補償范圍的，對其經(jīng)醫(yī)?；蜣r(nóng)合補償后的政策范圍內自負門診費用按50%的比例救助，年救助標準不超過3000元；未納入當?shù)蒯t(yī)保或農(nóng)合特殊門診政策補償范圍的，對其在具備正規(guī)資質的醫(yī)療機構看病的門診總費用按70%的比例救助，年救助標準不超過5000元。屬特困供養(yǎng)人員的，經(jīng)基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險和其他補充醫(yī)療保險門診費用支付后，政策范圍內的自付門診費用由醫(yī)療救助資金補助。

救助對象同時符合兩種門診救助類型的，同一年度內按就高不就低的原則只享受其中一種。

 2、規(guī)范門診救助程序。門診醫(yī)療救助每年度只救助1次，以上年12月至次年11月為申請周期。每年11月底前，符合門診救助條件的重點救助對象憑縣級以上定點醫(yī)療機構出具的疾病診斷證明、本年度門診發(fā)票向低保（特困供養(yǎng)）管理歸屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會救助申請受理窗口提出門診醫(yī)療救助申請，按救助類型填寫門診救助申報審批表，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）民政辦審核登記并匯總造冊，連同附件材料一并報縣區(qū)民政局復核審批后，在12月底前打卡發(fā)放到位。

（三）調整住院救助

1、調整完善基本醫(yī)療住院救助。重點救助對象患普通疾病或者未納入當?shù)刂靥卮蠹膊【戎》N范圍的大病住院的，給予基本醫(yī)療住院救助。針對我市醫(yī)療救助工作存在與新農(nóng)合制度銜接不到位，小額救助資金過多、大病保障乏力等問題，為整合有限的資金資源，保重點、救大病，對基本醫(yī)療住院救助政策作以下調整：

（1）根據(jù)新農(nóng)合支付模式的調整變化，調整醫(yī)療救助支付范圍。凡推行藍山醫(yī)改模式的縣區(qū)，低保對象按“10+100”“50+600”的新農(nóng)合補償模式（統(tǒng)稱10+100模式）支付住院費用的，其起付線以下部分屬政策規(guī)定的完全個人自負費用，不納入醫(yī)療救助范圍。

（2）提高資金使用效益，合理限制小額救助支出。醫(yī)療救助資金支出壓力較大，難以支撐開展重特大疾病救助工作的縣區(qū)，在加大本級財政投入的同時，可以采用合理限制小額救助支出、調整支出結構的辦法來彌補大病救助資金不足。即在縣級醫(yī)院未推行“10+100”模式，低保對象住院按常規(guī)途徑報賬補償?shù)?，可以對其?jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險及其他補充醫(yī)療保險補償后，剩余的政策范圍內自負費用達500元以上的納入基本醫(yī)療住院救助。單次不足500元，但同一年度內多次住院，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險及其他補充醫(yī)療保險補償后，剩余的政策范圍內自負費用累計超過500元的，按累計數(shù)額計算納入基本醫(yī)療住院救助。具體由各縣區(qū)根據(jù)本地實際自行確定。

（3）提高住院救助比例?；踞t(yī)療住院救助年封頂線仍維持不低于5000元的標準，有條件的地方可根據(jù)本地資金籌集情況適當提高。低保對象在縣鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構住院，其經(jīng)基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險及其他補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險報銷后的政策范圍內自負費用，在年度救助限額內按不低于70%的比例給予救助；在縣級以上或異地就醫(yī)的按不低于50%的比例救助。

特困供養(yǎng)人員在縣、鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機構住院，其基本醫(yī)療費用通過基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、其他補充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助統(tǒng)籌解決。在縣外治療的，其經(jīng)過上述各類保險支付后的政策范圍內自負費用按不低于70%的比例救助。

2、全面開展重特大疾病住院救助。各地根據(jù)本地實際，在湘民發(fā)〔2015〕25號文件所列的兒童先天性心臟病、兒童白血病、乳腺癌、宮頸癌、肝移植、腎移植、惡性腫瘤、重性精神病（精神分裂、分裂性感情障礙、偏執(zhí)性精神障礙、雙相情感障礙、癲癇所致的精神障礙、嚴重精神發(fā)育遲滯）、艾滋病機會性感染等9種疾病中選擇部分病種開展重特大疾病救助，待條件成熟時再逐步增加病種范圍。在封頂線設置上，除湖南省衛(wèi)生計生委、民政廳、財政廳《關于規(guī)范部分新農(nóng)合重大疾病按病種付費工作的實施意見》（湘衛(wèi)合管發(fā)〔2015〕2號）規(guī)定的兒童先心病、兒童白血病，民政部門按規(guī)定比例付費外，其他大病年度救助封頂線不低于1萬元。其他大病救助的條件、救助比例根據(jù)救助對象類型分別確定，具體如下：

（1）重點救助對象的救助資金核算辦法、救助比例均參照基本醫(yī)療救助執(zhí)行；

（2）低收入救助對象和縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員患重特大疾病住院治療申請醫(yī)療救助，須政策范圍內自負費用達2萬元以上，且經(jīng)民政部門低收入家庭核定機構認定為城鄉(xiāng)低收入家庭的，方可按規(guī)定享受重特大疾病住院醫(yī)療救助，對其起付線以上的政策范圍內自負費用按不低于60%的比例給予救助。

重特大疾病的診療項目、用藥目錄、醫(yī)療服務等，原則上參照基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)大病醫(yī)療保險的相關規(guī)定執(zhí)行。對確需到上級醫(yī)療機構或異地就醫(yī)的救助對象應按規(guī)定履行轉診或報備手續(xù)。

3、結算程序及方式。重點救助對象住院的定點醫(yī)院開設了醫(yī)療救助“一站式”即時結算窗口的，由救助對象提供低保證（特困人員供養(yǎng)證）、本人身份證、參合參保證等證明在出院時與醫(yī)保農(nóng)合實行同步即時結算。在未開通“一站式”即時結算窗口的醫(yī)療機構或異地住院的，出院時先由本人結算，然后持相關身份證明及基本醫(yī)療保險、大病保險補償單向其低保（特困供養(yǎng)）管理歸屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）便民服務中心民政社會救助申請受理窗口提出申請，逐級申報審批。低收入救助對象和縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員申請重特大疾病救助，必須提供身份證、疾病診斷證明、各類醫(yī)療保險補償單及醫(yī)療費用發(fā)票等相關資料到戶口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會救助申請受理窗口提出申請，按相關規(guī)定授權民政部門進行家庭經(jīng)濟狀況核查，經(jīng)認定為低收入家庭對象后再逐級申報審批。

四、健全工作機制

（一）健全資金籌集管理機制。今后，省級財政在分配醫(yī)療補助資金時，將進一步加大對市縣財政投入和籌資情況的考核力度，對落實配套資金好的市縣給予傾斜。各縣區(qū)財政要根據(jù)測算的資金需求和上級財政補助資金情況，合理安排本級財政醫(yī)療救助資金，并納入年度預算。城、鄉(xiāng)醫(yī)療救助財政基金專戶分設的地方，在2015年底前要按《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金管理辦法》（財社〔2013〕217號）的要求合并。各地醫(yī)療救助資金累計結余不得超過當年籌集資金的15%，結余資金按規(guī)定結轉下年使用，不得挪作他用。

（二）健全“一站式”即時結算機制。各地要隨著籌資水平的提高，逐步擴大醫(yī)療救助“一站式”即時結算服務的覆蓋范圍。同時，結合醫(yī)療保險和醫(yī)療救助實際，盡快實現(xiàn)醫(yī)療保險與醫(yī)療救助信息管理系統(tǒng)的互聯(lián)互通，促進各項基本醫(yī)療救助保障制度之間患者信息、診療信息、醫(yī)療費用信息的共享，構建運行有序的“一站式”同步結算平臺。

（三）健全救助服務監(jiān)管機制。要在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構范圍內，按照公開平等、競爭擇優(yōu)的原則確定醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構。民政部門要與醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構簽訂委托合作協(xié)議，明確服務內容、服務質量、費用結算以及雙方的責任義務，制定服務規(guī)范，并會同財政、人力資源和社會保障、衛(wèi)生計生等部門及商業(yè)保險機構做好對醫(yī)療服務行為質量的監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費用。對不按規(guī)定用藥、診療以及提供醫(yī)療服務所發(fā)生的費用，醫(yī)療救助基金不予結算。對違反合作協(xié)議，不按規(guī)定提供醫(yī)療救助服務，造成醫(yī)療救助資金流失或浪費的，要終止定點合作協(xié)議，取消醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構資格，并依法追究責任。

（四）健全社會力量參與的銜接機制。各地要探索社會力量參與醫(yī)療救助的銜接機制，落實國家有關財稅優(yōu)惠、費用減免等政策規(guī)定，支持、引導社會力量通過捐贈資金、物資積極參與醫(yī)療救助特別是重特大疾病醫(yī)療救助，形成對政府救助的有效補充。要搭建信息共享平臺，及時提供救助需求信息，為社會力量參與醫(yī)療救助創(chuàng)造條件、提供便利，形成工作合力。要從困難群眾醫(yī)療保障需求出發(fā)，幫助他們尋求慈善幫扶。要注重發(fā)揮社會力量的專業(yè)優(yōu)勢，通過政府購買服務或組織志愿者服務，為救助對象提供心理疏導、親情陪護等形式多樣的慈善醫(yī)療服務，幫助困難群眾減輕醫(yī)療經(jīng)濟負擔、緩解身心壓力。

五、工作要求

（一）加強領導，狠抓落實。各縣區(qū)人民政府要切實加強對醫(yī)療救助工作的組織領導，民政、財政、人社、衛(wèi)計委等部門要按照上級文件要求，結合當?shù)毓ぷ鲗嶋H，進一步細化醫(yī)療救助政策措施，研究制定重特大疾病醫(yī)療救助方案，確保在年底前全市全面建立重特大疾病醫(yī)療救助制度。政策調整后，所運用的醫(yī)療救助信息管理系統(tǒng)要銜接軟件提供商及時進行調整。同時，要加大資金投入，搞好工作保障，切實加強基層經(jīng)辦機構和能力建設，做到事有人管、責有人負，不斷提高工作水平。

（二）部門協(xié)作，合力推進。相關部門要按照國辦發(fā)〔2015〕30號文件要求，各負其責、密切配合，共同抓好落實。民政部門要充分發(fā)揮醫(yī)療救助主管部門作用，做好醫(yī)療救助政策的制定和組織實施, 加強與基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、疾病應急救助以及各類補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險等制度的有效銜接；財政部門要大力籌集并及時撥付醫(yī)療救助資金，加強資金管理和監(jiān)督，提高資金使用效益；人社、衛(wèi)計委要加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管力度，規(guī)范醫(yī)療服務行為，降低困難群眾醫(yī)療成本，不斷提高服務質量和水平。市政府金融辦要配合相關監(jiān)管部門加強對保險公司市場行為的監(jiān)督管理，確保被保險人的合法權益。

（三）規(guī)范操作，確保公平。各級醫(yī)療救助工作經(jīng)辦人員必須嚴格按規(guī)定的對象范圍、病種范圍、救助比例和工作程序開展救助，不得超范圍、超標準和超越程序違規(guī)救助；未實行“一站式”即時結算，而采用傳統(tǒng)申報審批的救助對象，均應錄入醫(yī)療救助信息管理系統(tǒng)核算救助金額。申請重特大疾病醫(yī)療救助對象名單應在其村（社區(qū)）公示欄公示，接受社會監(jiān)督。凡弄虛作假、徇私舞弊，故意騙取醫(yī)療救助資金的，將按有關規(guī)定實行追責；構成犯罪的，移交司法機關追究法律責任。